Traitement | Incontinence urinaire

Traitement

Traitements disponibles ou comment gérer l’incontinence

Une fois que vous comprenez les raisons pour votre incontinence, le choix du traitement vous appartient. La plupart des médecins commencent par suggérer à leurs patients une forme de traitement autre que des médicaments ou la chirurgie.

Selon le type d’incontinence et la cause du problème, on peut parfois améliorer son état en changeant ses habitudes de vie ou en faisant des exercices, avec ou sans appareils servant à identifier et à renforcer les muscles du plancher pelvien. Dans certains cas, des médicaments agissant sur la vessie et le sphincter peuvent s’avérer efficaces. On peut recommander également la chirurgie, un sphincter artificiel ou l’injection d’un produit dans le sphincter. Les produits absorbants ou des appareils servant à la collecte de l’urine peuvent être efficaces. Quoique vous choisissiez, discutez avec votre professionnel de la santé des dernières informations sur les traitements – vous pourriez découvrir un nouveau traitement approprié à votre cas.

Traitements comportementaux

Exercices de Kegel pour les muscles du plancher pelvien

Élaborés par le Dr Arnold Kegel, ces exercices renforcent les muscles du plancher pelvien, de manière que la vessie demeure bien en place et l’urètre, bien fermé. Les exercices de Kegel donnent de meilleurs résultats pour les cas d’incontinence à l’effort et d’incontinence mixte, mais tout le monde peut en profiter, même à titre préventif.

L’exécution

Debout, assis ou étendu, les genoux légèrement écartés, relaxez.

Essayez de trouver les muscles pelviens. Imaginez-vous en train de vous retenir d’uriner ou de déféquer. Contractez les muscles que vous utiliseriez. Ne contractez PAS l’abdomen ni les fesses.

Pour les femmes: Pour vous assurer de contracter les bons muscles, insérez un doigt dans le vagin pendant l’exercice. Vous devriez sentir une légère pression sur le doigt.

Pour les hommes: Lorsque vous contractez les muscles du plancher pelvien, votre pénis sursautera et se contractera.

  • Serrez les muscles de 5 à 10 secondes. Respirez normalement
  • Relâchez les muscles environ 10 secondes
  • Répétez de 12 à 20 fois, de 3 à 5 fois par jour

Persévérez! Vous devriez constater une amélioration après quelques semaines. Comme n’importe quel muscle, les muscles du plancher pelvien doivent être sollicités régulièrement pour demeurer vigoureux.

Si vous avez de la difficulté à faire les exercices de Kegel, demandez au médecin ou à un autre professionnel de la santé de vous les enseigner. On vous suggérera peut-être un outil ou un appareil pour vérifier que vous utilisez bien les bons muscles (voir "Pour vous aider", ci-contre).

L’un des moyens non chirurgicaux de rééduquer et tonifier les muscles du plancher pelvien consiste en exercices avec des cônes vaginaux (p. ex., LadySystem), une ou deux fois par jour, chez soi. Les cônes sont de forme et de grandeur identiques, mais de poids différents. Il s’agit d’insérer un cône dans le vagin, en commençant par le plus léger que l’on peut retenir confortablement quelques minutes; on passe au cône plus lourd suivant à mesure que les muscles pelviens se renforcent.

Le médecin propose parfois le biofeedback, une technique de rééducation qui enregistre la contraction des muscles du plancher pelvien au moyen d’un appareil qui traduit le mouvement en un signal visuel que vous pouvez suivre pendant l’exécution des exercices de Kegel. Pour certains, c’est le moyen idéal d’apprendre à faire correctement ces exercices.

En règle générale, le biofeedback est administré dans un hôpital ou une clinique privée par un physiothérapeute, un médecin, une infirmière ou un technicien spécialisé, mais on peut aussi acheter ou louer un appareil pour la maison.

Rééducation de la vessie

Certaines personnes, surtout celles qui souffrent d’incontinence par impériosité, constatent qu’un changement d’habitudes soulage les symptômes d’incontinence urinaire. Voici deux méthodes utiles:

  • Aller à la toilette selon un horaire établi (on parle parfois de "miction minutée"), en augmentant progressivement le temps entre les visites
  • Apprendre à supprimer l’envie d’uriner en contractant fortement les muscles pelviens ou en pensant à autre chose, par exemple en comptant à l’envers

Une personne qui boit entre cinq et huit tasses de liquide par jour devrait pouvoir attendre au moins deux heures avant d’aller à la toilette. Si vous urinez plus souvent, vous levez plus d’une ou deux fois par nuit ou ne pouvez retarder l’envie d’uriner d’au moins une demi-heure, la rééducation de la vessie est peut-être indiquée. Tout d’abord, tenez un journal mictionnel pendant deux jours (voir à la page 12), apportez-le au médecin et, ensemble, examinez un programme de rééducation qui sera efficace pour vous.

Traitements pharmaceutiques

On fait souvent appel à la pharmacothérapie, en association avec les traitements comportementaux décrits plus tôt, pour traiter l’incontinence urinaire. Ici encore, le médecin vous aidera à déterminer ce qui convient le mieux, selon le type d’incontinence et la gravité des symptômes.

Médicaments pour la vessie hyperactive

Les médicaments utilisés inhibent les contractions anormales de la vessie et contribuent ainsi au soulagement des symptômes de l’incontinence par impériosité chez les hommes et les femmes. Vous trouverez une liste des médicaments en vente au Canada à la page 20. En règle générale, ils appartiennent à trois catégories.

Anticholinergiques

Les anticholinergiques inhibent l’action de l’acétylcholine, un transmetteur chimique qui signale aux muscles de la vessie de se contracter. Malheureusement, l’acétylcholine agit également dans d’autres parties du corps, ce qui peut entraîner des effets indésirables, dont la sécheresse de la bouche, la vision brouillée, et la constipation. De nouvelles formules à libération prolongée peuvent réduire l’incidence des effets indésirables et favoriser l’observance, car il suffit d’en prendre une fois par jour.


Médicaments utilisés pour le traitement de la vessie hyperactive et de l’incontinence au Canada

MÉDICAMENT CATÉGORIE POSOLOGIE
Oxybutynin, vendu comme:
Ditropan®
(génériques aussi disponibles)
Ditropan XL®, Uromax®
(en formule à libération prolongée)
Oxytrol® (timbre transdermique)
Anticholinergique Trois fois par jour
Une fois par jour
Deux fois par semaine
Oxybutynin chloride gel, vendu comme:
Gelnique®
(appliquer sur la peau des bras, des cuisses ou de l’abdomen)
Anticholinergique Une fois par jour
Tolterodine, vendu comme:
Detrol LA®
(en formule à libération prolongée)
Detrol®
Anticholinergique Une fois par jour
Deux fois par jour
Trospium chloride, vendu comme:
Trosec®
Anticholinergique Deux fois par jour
Solifenacin, vendu comme:
Vesicare®
Anticholinergique Une fois par jour
Darifenacin, vendu comme:
Enablex®
(en formule à libération prolongée)
Anticholinergique
(sélectif pour la vessie)
Une fois par jour
OnabotulinumtoxinA, vendu comme:
Botox®
(en injection)
Neurotoxine Une fois toutes les 36 à 42 semaines
Fesoterodine, vendu comme:
Toviaz®
Anticholinergique Une fois par jour
Mirabegron, vendu comme:
Myrbetriq®
3 agoniste du récepteur bêta Une fois par jour
EFFETS SECONDAIRES
Les effets secondaires les plus fréquemment signalés avec les médicaments anticholinergiques incluent (mais ne sont pas limités à) : la sécheresse de la bouche, la constipation et la vision brouillée. Demandez à votre médecin comment limiter ces effets, et quels médicaments pourraient vous convenir.


Les deux anticholinergiques les plus prescrits sont l’oxybutynine (DitropanMD, Ditropan XLMD, OxytrolMD) et la toltérodine (DetrolMD); les deux sont disponibles en formule à libération prolongée.

On a récemment mis au point des médicaments qui limitent les effets indésirables. Il s’agit notamment du darifénacine (EnablexMD), du solifénacine (VesicareMD), du trospium (TrosecMD), fesotorédine (ToviazMD), MyrbetriqMD (mirabégron) et du gel de chlorure d’oxybutynine (GelniqueMD). Gelnique est appliqué sur la peau pour atténuer la sécheresse de la bouche.

Neurotoxines

L'onabotulinumtoxinA (Botox®) est une neurotoxine qui permet de détendre les muscles de la vessie en bloquant la transmission des signaux nerveux. Elle a été approuvée par Santé Canada pour le traitement de l’hyperactivité vésicale accompagnée de symptômes d'incontinence urinaire, d’urgence mictionnelle et de pollakiurie, chez l'adulte qui ne répond pas de façon satisfaisante ou qui est intolérant aux médicaments anticholinergiques. L'onabotulinumtoxinA (Botox®) est également appouvée pour le traitement de l'incontinence urinaire attribuable à une vessie neurogène associée à la sclérose en plaques ou à une lésion du rachis cervical inférieur chez l'adulte qui ne répond pas aux médicaments anticholinergiques. Administré par injection à l’aide d’un endoscope inséré dans la vessie (cystoscope) sous anesthésie locale, Botox® agit en deux semaines environ et son effet dure de 36 à 42 semaines. De nouvelles injections peuvent être envisagées lorsque l'effet diminue, mais pas avant trois mois après les dernières injections.

Antidépresseurs tricycliques

L’imipramine (TofranilMD) appartient à cette catégorie de médicaments que l’on utilise parfois dans le traitement de l’incontinence. Elle détend les muscles de la paroi vésicale tout en renforçant le sphincter urinaire et peut donc, pour cette raison, traiter l’incontinence mixte, soit à la fois à l’effort et par impériosité.

Œstrogène

Comme l’œstrogène contribue à la santé de l’urètre, la chute d’œstrogène qui se produit à la ménopause peut contribuer à l’incontinence. L’application d’œstrogène sous forme de crème vaginale (p. ex., PremarinMD), de comprimé (p. ex., VagifemMD) ou d’anneau (p. ex., EstringMD) peut soulager les symptômes de l’incontinence à l’effort et par impériosité.

L’hormonothérapie substitutive (HTS) contient de l’œstrogène et de la progestine sous forme de comprimé. Or, sous cette forme, l’œstrogène agit sur l’ensemble du corps et ne semble pas soulager l’incontinence, et pourrait même entraîner un risque accru de cancer du sein.

En règle générale, peu de données scientifiques montrent l’efficacité de l’œstrogène dans le traitement de l’incontinence, mais certaines femmes y ont trouvé un soulagement. Les médecins recommandent habituellement l’œstrogène parallèlement aux traitements comportementaux.

Desmopressine

Il s’agit d’une version synthétique d’une hormone antidiurétique, qui ralentit la production d’urine pendant le sommeil. On peut la procurer sous forme de vaporisateur nasal ou de comprimé. Elle se prend le soir pour prévenir des "accidents" et l’énurésie.

Les produits injectables péri-urétraux

Les produits injectables péri-urétraux peuvent traiter efficacement l’incontinence à l’effort chez les hommes et les femmes ayant subi des dommages au sphincter. Injectés dans les tissus entourant l’urètre, ils gonflent et renforcent le sphincter. Il en existe plusieurs types, dont le collagène, l’acide hyaluronique, des cellules adipeuses, le Téflon et des particules de caoutchouc silicone. Faite sous anesthésie, l’intervention ne requiert que quelques minutes. Cependant, les effets s’estompent au bout de quelques années et il faut recommencer, au coût de 2 000 $ par série d’injections (aux frais du patient, car la plupart des régimes provinciaux et privés ne couvrent pas ce traitement). Les études montrent que ces injections sont efficaces chez 75 % des femmes souffrant d’incontinence à l’effort, du moins à court terme.

Traitements mécaniques

Pessaires

Les femmes qui présentent un prolapsus des organes pelviens peuvent recourir à un pessaire qui maintiendra les organes en place. Habituellement fait de caoutchouc ou de silicone, le pessaire se loge profondément dans le vagin et s’appuie sur le col de l’utérus, soutenant ainsi la vessie et l’utérus. On en trouve de formes et de tailles variées. Dans la plupart des cas, il faut le faire ajuster par un médecin ou un autre professionnel de la santé. Il n’est pas nécessaire de le retirer pour aller à la toilette, mais il faut le retirer régulièrement pour le nettoyer. Il est également conseillé de subir un examen vaginal régulier. Même en l’absence de prolapsus, le pessaire peut soulager les femmes souffrant d’incontinence à l’effort.

Cathéters

Si l’incontinence est due à une vidange incomplète de la vessie, le médecin recommandera peut-être un cathétérisme, c’est-à-dire l’insertion d’un tube souple dans l’urètre pour vider la vessie. L’extrémité du cathéter comporte de petits trous, ou "œillets", par où passe l’urine. Il peut s’agir d’un cathéter externe, que l’on utilise seulement au moment d’aller à la toilette (cathétérisme intermittent), ou d’un cathéter permanent, aussi appelé sonde Foley. Celui-ci est rattaché à un sac externe, habituellement fixé à la jambe, qui recueille l’urine.

En règle générale, le cathéter permanent n’est utilisé que lorsque les autres traitements ont échoué, car il comporte un risque accru d’infection de la vessie, de dommages à la vessie et à l’urètre, et de calculs vésicaux.

Les risques sont nettement moins élevés dans le cas du cathétérisme intermittent. Le médecin déterminera la taille qui convient et vous montrera quand et comment l’utiliser. Il faut jeter la plupart des cathéters après un seul usage, mais il existe quelques modèles que l’on peut nettoyer et réutiliser.

Traitements chirurgical

Si les traitements classiques n’ont pas porté fruit, le médecin recommandera peut-être une chirurgie dans les cas d’incontinence à l’effort (la plupart des interventions n’étant efficaces que pour ce type d’incontinence). Les risques pour la chirurgie sont plus élevés, mais la chirurgie peut soulager à long terme les cas les plus graves. Il est recommandé aux femmes qui prévoient avoir des enfants d’attendre avant de se faire opérer, car la pression exercée par la grossesse et l’accouchement pourrait "défaire" le travail du chirurgien.

Le type d’intervention varie selon la cause exacte de l’incontinence. Il faut examiner avec le médecin les avantages et les risques possibles de chaque intervention (voir "Risque de la chirurgie") avant de prendre une décision. Voici un aperçu des chirurgies les plus courantes.

Suspension par bandelette

On place une bandelette, le plus souvent un tissu synthétique à mailles lâches, sous l’urètre pour le soutenir. Il existe plusieurs méthodes (bandelette vaginale sans tension, bandelette transobturatrice sans tension), la principale différence entre elles étant la manière de fixer la bandelette au corps. Le chirurgien vous expliquera le pour et le contre de chaque option. La suspension par bandelette est l’intervention chirurgicale la plus souvent pratiquée pour corriger l’incontinence chez les femmes. Elle se fait sous anesthésie locale ou régionale, en salle d’opération ou en clinique externe. La convalescence est très courte, habituellement une semaine ou deux.

Des études ont montré que ce type d’intervention réduit très efficacement les symptômes de l’incontinence à l’effort. Plus récemment, les chirurgiens ont mis au point des techniques de suspension par bandelette pour les hommes.

Lire la suite dans "Le coin des hommes"

Colposuspension

Cette intervention consiste à relever et fixer la vessie pour l’empêcher de s’affaisser. On peut la faire par laparoscopie – une technique peu envahissante qui laisse moins de cicatrices – mais, contrairement à la suspension par bandelette, il faut environ six semaines de convalescence. Cependant, l’intervention apporte un soulagement à long terme à beaucoup de patientes souffrant d’incontinence à l’effort. Ici encore, il existe plusieurs méthodes (p. ex., suspension rétro pubienne, procédé de Burch). Le chirurgien vous les expliquera au moment de la consultation.

Modulation des nerfs sacrés

Contrairement aux deux techniques précédentes, qui sont pratiquées dans les cas d’incontinence à l’effort, la modulation des nerfs sacrés (MNS) vise à corriger le syndrome de la vessie hyperactive, l’incontinence par impériosité et la rétention urinaire.

Un petit dispositif est implanté chirurgicalement à proximité des nerfs sacrés, dans le bas du dos, dont le rôle est crucial dans la vidange de la vessie. En stimulant les nerfs au moyen d’un courant électrique, la MNS peut rétablir les voies neurosensorielles nécessaires au bon fonctionnement de la vessie. Le dispositif peut être retiré en tout temps. Malheureusement, très peu d’hôpitaux canadiens ont l’équipement nécessaire pour pratiquer cette intervention.

Risques de la chirurgie

La chirurgie en soi accroît le risque d’incontinence urinaire. Les autres risques sont:

  • Difficulté à uriner ou vidange incomplète de la vessie (souvent temporaire).
  • Développement du syndrome de vessie hyperactive, qui peut entraîner l’incontinence par impériosité.
  • Prolapsus des organes pelviens.
  • Infection des voies urinaires.
  • Relations sexuelles douloureuses ou autres douleurs dans la région pelvienne.
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