Inscription liste d'envoi
 line
Documents

Guide des pratiques cliniques chez les adultes:

Introduction
Étapes recommandées pour l'évaluation et la gestion
Guide
Bibliographie
Annexe

L’incontinence urinaire chez les personnes âgées fragiles - problèmes spécifiques

1. Changements physiologiques associés au vieillissement qui peuvent influer sur la continence

Bas appareil urinaire:

Même s’il reste à définir avec précision l’impact du vieillissement sur le fonctionnement de la vessie, les chercheurs ont décrit un certain nombre de changements physiologiques. La capacité de la vessie, la compliance urétrale, la pression maximale de fermeture urétrale et le débit urinaire semblent tous diminuer chez les femmes continentes en santé (Resnick, 1995, 1996). Les résidus postmictionnels et les contractions involontaires du détrusor augmentent chez les personnes des deux sexes, tandis que la résistance urétrale s’accroît chez les hommes âgés (Resnick, 1996).

Individuellement ou même combinés, ces facteurs ne provoquent pas l’incontinence. Néanmoins chacun d’eux peut contribuer à la perte de la continence chez une personne vulnérable.

Autres systèmes physiologiques:

La vaste majorité des personnes âgées demeurent entièrement mobiles, même à un âge avancé. Néanmoins, la vitesse, l’amplitude et la souplesse des mouvements sont moindres, même chez des personnes âgées manifestement en santé. De tels changements peuvent, par exemple, influer sur la capacité de chacun d’atteindre les toilettes en cas d’incontinence par mictions impérieuses. De plus, des changements mêmes mineurs dans la perception visuelle et la coordination de la motricité fine peuvent avoir une influence au moment d’enlever ses vêtements et de se mettre en position pour uriner.

Les habitudes diurnes d’excrétion des liquides évoluent également. Les personnes âgées expulsent une plus grande proportion des liquides ingérés pendant la nuit (Kirkland et coll., 1983). Les habitudes de sommeil changent elles aussi avec l’âge, et les périodes d’éveil au cours de la nuit augmentent (Martin et coll., 1999). Tous ensemble, ces changements provoquent une hausse de la nocturie. Le risque d’incontinence et de chutes pendant la nuit est particulièrement élevé par suite d’une modification de l’éclairage. En outre, des changements neuropsychologiques et perceptuels associés au passage du sommeil à l’état de veille peuvent aussi causer des problèmes.

Enfin, la réaction aux médicaments se modifie avec le vieillissement. Cela se produit aussi chez des personnes âgées en santé qui réagissent de façon différente à certains médicaments, et risquent davantage de souffrir d’effets indésirables (Tumer et coll., 1992). Les médicaments anticholinergiques en particulier présentent pour elles un risque beaucoup plus élevé de xérostomie, de constipation, de rétention d’urine et de déficience cognitive. La proportion de matières grasses dans l’organisme tend à augmenter tandis que la masse maigre décroît. Par conséquent, le volume de répartition des médicaments liposolubles s’accroît alors que celui des composés hydrosolubles diminue. La vidange rénale des médicaments de cette catégorie étant moindre, il faut corriger les doses chez de nombreuses personnes âgées, sinon toutes.

Pour toutes ces raisons, la dose initiale de tout médicament prescrit à une personne âgée exige une évaluation attentive et devrait presque toujours être inférieure à la dose prescrite à des adultes plus jeunes.

Bibliographie

  • Resnick NM. Urinary incontinence. Lancet 1995; 346: 94-9.
  • Resnick NM. Geriatric incontinence. Urol Clin North Am 1996; 23: 55-74.
  • Kirkland JL, Lye M, Levy DW, Banerjee AK Patterns of urine flow and electrolyte excretion in healthy elderly people. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 287: 1665-7. Martin J, Shochat T, Gehrman PR, Ancoli-Israel S. Sleep in the elderly. Respir Care Clin N Am. 1999; 5: 461-72.
  • Tumer N, Scarpace PJ, Lowenthal DT. Geriatric pharmacology: basic and clinical considerations. Ann Rev Pharmacol Toxicol. 1992; 32: 271-302.

2. Vidange incomplète de la vessie/rétention urinaire

La rétention urinaire (RU) chez les personnes âgées est associée à des effets négatifs comme l’infection des voies urinaires, l’hypertrophie de la vessie et un nombre supérieur de décès dans les hôpitaux (Simforoosh et coll., 1997; Smith et Albazzaz, 1996). L’hypertrophie de la vessie à la suite d’une chirurgie sous anesthésie générale est probablement la cause la plus commune de rétention grave d’urine (Jacobsen et coll., 1997; Waterhouse et coll., 1987). La RU peut passer inaperçue, et les symptômes aigus dans le bas appareil urinaire des personnes âgées peuvent être masqués par l’usage d’analgésiques ou en raison d’une déficience cognitive du patient. Il est bien connu que l’examen clinique de l’abdomen n’est pas une méthode fiable pour détecter la RU. La définition de la RU, qui se fonde sur le volume du résidu vésical postmictionnel (RVP) est quelque peu arbitraire. Elle dépend de la population étudiée ou de la pathologie clinique pertinente. Smith et Albazzaz (1996) ont défini un RVP supérieur à 300 ml dans une étude de femmes âgées opérées pour une fracture de l’extrémité proximale du fémur. Dans une étude de femmes souffrant de symptômes chroniques persistants dans l’appareil urinaire, Mainprize et Drutz (1989) ont considéré toute quantité >30 ml comme anormale dans cette population. Grosshans et coll. (1993) ont utilisé un volume de 50 ml de RVP pour trouver une fréquence élevée de 34 % de cas de RU parmi les personnes âgées d’une salle de soins aigus. Une analyse de la littérature a permis de retracer 16 articles dans lesquels l’éventail « normal » de résidu vésical postmictionnel variait de 0 à moins de 250 ml. Diokno (1990) soutient qu’il est impossible d’établir une valeur ‹‹ normale ›› ou ‹‹ pathologique ››, tandis que la plupart des auteurs estiment qu’une valeur entre 100 et 150 ml se situe dans la fourchette normale. Des quantités cliniquement significatives peuvent varier entre une valeur plancher de 50 ml et une valeur supérieure de 300 ml (Grosshans et coll., 1993; Marks et coll., 1997; Smith et Albazzaz, 1996). Le RVP peut fluctuer chez les personnes âgées et indiquer une obstruction du bas appareil urinaire, une vessie peu contractile ou une hyperactivité du détrusor accompagnée d’une contractilité déficiente (Resnick et coll., 1987, 1989), ou encore une combinaison de ces pathologies.

Dans le cadre d’une investigation de l’incontinence de personnes âgées, il existe, selon Ouslander, des critères qui demandent l’orientation de ces patients vers une évaluation urodynamique du système urologique/gynécologique. Un résidu vésical postmictionnel supérieur à 100 ml est l’un des critères avancés (Ouslander et coll., 1989).

Avant l’utilisation généralisée des échographes portables de type « bladder-scan ››, l’AHCPR conseillait dans ses lignes directrices sur l’incontinence un cathétérisme d’exploration afin d’éliminer la rétention d’urine comme cause de l’incontinence (AHCPR, 1992).

Le cathétérisme d’exploration demeure la technique de choix pour mesurer avec précision la quantité de RVP. Surtout après une fracture de la hanche, un accident vasculo-cérébral ou en présence de déficience cognitive, le cathétérisme peut s’avérer très difficile pour le personnel infirmier et très pénible pour les patients. L’échographe portable représente une méthode non douloureuse et non invasive d’évaluer le résidu vésical postmictionnel; il élimine le risque de provoquer une infection des voies urinaires ou de blesser l’urètre. Des recherches antérieures menées dans différents milieux confirment que l’échographe portable manié à la main est non invasif, allie efficacité-coût et mesure avec fiabilité et précision le RVP (Chan, 1993; Grosshans et coll., 1993; Lewis, 1995; Mainprize et Drutz, 1989; Marks et coll., 1997; Ouslander et coll., 1994; Resnick, 1995; Revord et coll., 1993; Simforoosh et coll., 1997; Smith et Albazzaz, 1996; Wagner et Schmid, 1997).

On a évalué un échographe portable dans un foyer de personnes âgées (Ouslander et coll., 1994) et auprès d’une population plus jeune (moyenne d’âge de 58 ans) dans le cadre d’une exploration urodynamique (Coombes et Millard, 1994). L’appareil a démontré un bon niveau de précision. Il représente donc une alternative acceptable au cathétérisme d’exploration.

Bibliographie

  • Chan H. Noninvasive bladder volume measurement. J Neuroscience Nursing 1993; 25: 309-312.
  • Coombes GM, Millard RJ. The accuracy of portable ultrasound scanning in the measurement of residual urine volume. J Urol 1994; 152: 2083-2085.
  • Diokno AC. Diagnostic categories of incontinence and the role of urodynamic testing. Journal of the American Geriatrics Society 1990; 38: 300-305.
  • Grosshans CI, Passadori Y, Peter B. Urinary retention in the elderly: A study of 100 hospitalized patients. J Amer Geriatr Soc 1993; 41: 633-638.
  • Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, Lieber
  • MM. Natural history of prostatism: Risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997; 158: 481-487.
  • Lewis NA. Implementing a bladder ultrasound program. Rehab Nursing 1995; 20: 215-217.
  • Mainprize TC, Drutz HP. Accuracy of total bladder volume and residual urine measurements: Comparison between real-time ultrasonography and catheterization. Amer J Obstetr Gynecol 1989; 160: 1013-1016.
  • Marks LS, Dorey FJ, Macairan ML, Park C, DeKernion JB. Three-dimensional ultrasound device for rapid determination of bladder volume. Urology 1997; 50: 341-348.
  • Ouslander JG, Simmons S, Tuico E, Nigam JG, Fingold S, Bates-Jensen B, Schnelle JF. (1994). Use of a portable ultrasound device to measure post-void residual volume among incontinent nursing home residents. J Amer Geriatr Soc 1994; 42: 1189-1192.
  • Resnick B. A bladder scan trial in geriatric rehabilitation. Rehab Nursing 1995; 20: 194-196.
  • Resnick NM, Yalla SV: Detrusor hyperactivity with impaired contractile function. An unrecognized but common cause of incontinence in elderly patients. JAMA 1987; 257: 3076-3081.
  • Resnick NM, Yalla SV, Laurino E: The pathophysiology and clinical correlates of established urinary incontinence in frail elderly. N Engl J Med 1989; 320: 1-7.
    Revord JP, Opitz JL, Murtagh P, Harrison J. Determining residual urine volumes using a portable ultrasonographic device. Arch Phys Med Rehab 1993; 74: 457.
  • Simforoosh N, Dadkhah F, Hosseini SY, Asgari MA, Nasseri A, Safarinejad MR. Accuracy of residual urine measurement in men: Comparison between real-time ultrasonography and catheterization. J Urol 1997; 158: 59-61.
  • Smith NKG, Albazzaz MK. A prospective study of urinary retention and risk of death after proximal femoral fracture. Age Ageing 1996; 25: 150-154.
    U.S. Department of Health and Human Service. Urinary incontinence in adults: Clinical practice guideline. AHCPR Publication No. 92-0038. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), Public Health Service. 1992.
  • Wagner ML, Schmid MM. Exploring the research base and outcome measures for portable bladder ultrasound technology. Med Surg Nursing J Adult Health, 1997; 6: 304-313.
  • Waterhouse N, Beaumont AR, Murray K, Staniforth P, Stone MH. Urinary retention after total hip replacement. J Bone Joint Surg 1987: 69-B: 64-66.