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Guide des pratiques cliniques chez les adultes: Introduction Description des schémas cliniques Les schémas cliniques sont une représentation visuelle des étapes recommandées pour l’évaluation et la gestion de l’incontinence urinaire et de l’ordre dans lequel il faut envisager ces étapes. Il ne s’agit pas d’un programme de décisions obligatoires, mais il permet au professionnel de la santé et à son client de prendre leur propre décision de façon logique. Après avoir obtenu les réactions des Groupes réactifs, il fut décidé que la meilleure façon de guider les professionnels et les clients à travers les étapes était un seul schéma pour la gestion initiale de l’incontinence et trois schémas distincts pour une gestion spécialisée à l’intention respectivement des hommes, des femmes et des personnes âgées fragiles. Par personne âgée fragile, nous n’entendons pas une personne en bonne condition physique; par conséquent, en l’absence d’une fragilité évidente, il faut utiliser la même approche pour les personnes jeunes ou âgées. La définition d’une personne âgée fragile est la suivante : ‹‹ celle chez qui les atouts et les carences en matière de santé sont en équilibre précaire. ›› En pratique, cette définition s’applique aux personnes qui dépendent des autres pour leurs activités quotidiennes ou qui sont à risques élevés de devenir dépendantes (Rockwood et coll., 1994). Entre autres exemples, mentionnons les personnes ayant un handicap moteur qui ne quittent pas leur maison sans aide ou celles qui souffrent d’une déficience cognitive. La plupart de ces personnes ont plus de 75 ans, mais des personnes invalides plus jeunes peuvent requérir le même type de gestion. Un élément clé de la gestion initiale est l’évaluation afin de déterminer l’étiologie probable et de repérer les cas complexes ou les troubles graves. La gestion initiale englobe des méthodes traditionnelles faisant appel à des modifications du style de vie et à des thérapies comportementales. Comme il est proposé dans les modèles de soins de l’incontinence élaborés en même temps que le Guide, il est possible (mais non indispensable) que ce soient les professionnels de première ligne qui enseignent et fassent adopter ces méthodes. Elles peuvent être enseignées à la plupart des personnes incontinentes qui doivent ensuite les mettre en pratique. Pour corriger les symptômes, il faut prendre le temps de donner des renseignements approfondis sur les modifications du style de vie et sur les techniques comportementales. Il se peut que ces mesures suffisent à guérir complètement l’incontinence ou à l’atténuer beaucoup et à améliorer la qualité de vie d’une personne. Toutefois, comme le Guide ne se veut pas directif, les mesures adoptées dans les faits dépendent des désirs du client/consommateur et de l’opinion du professionnel de la santé consulté. Un spécialiste de l’incontinence, dans l’une ou l’autre des nombreuses disciplines, offre habituellement une gestion spécialisée qui peut comporter des investigations urologiques et urodynamiques plus invasives. Parmi les options proposées, il y a d’autres essais de médicaments, des appareils personnels, des agents comme le collagène autour de l’urètre ou une intervention chirurgicale. On peut voir au haut du schéma clinique de la gestion initiale que la plupart des patients ou clients présentent l’un des trois ou quatre symptômes les plus courants. Les faits pertinents sont notés et, comme première étape, il importe que le professionnel de la santé discute avec le patient ou client de ses attentes afin de déterminer s’il souhaite un traitement et quels résultats réalistes pourraient améliorer de façon significative sa qualité de vie. Certains cas peuvent être complexes et devraient être orientés vers un spécialiste. Dans la majorité des cas, les antécédents médicaux, l’examen physique et de simples tests révèlent l’étiologie probable. Il importe de suivre ces étapes (antécédents, examen et série de tests), que le professionnel soit un médecin ou un intervenant agissant sous la surveillance d’un médecin, parce qu’elles peuvent révéler la présence de troubles graves exigeant l’orientation vers un spécialiste. En se fondant sur l’étiologie probable, le professionnel doit alors expliquer au patient les étapes de gestion possibles, en partant des interventions traditionnelles au niveau du style de vie et des comportements (AHCPR,1996; Abrams, Khoury et coll., 1998). Ce sont des interventions réversibles sans effets secondaires. Selon le cas (et compte tenu des normes de pratique de chaque professionnel), on peut faire appel à une pharmacothérapie ou à divers appareils personnels. Il pourrait y avoir des effets secondaires, mais ils ne sont pas irréversibles. À tout moment de l’étape de gestion, on peut conseiller l’utilisation de produits palliatifs, qui englobent une grande variété de produits absorbants et d’appareils pour recueillir efficacement l’urine. Tout au long du traitement et du suivi, il importe que le professionnel de la santé continue de discuter avec la personne de ses attentes, du niveau d’amélioration ou de détérioration de ses symptômes ainsi que sa qualité de vie. Après une évaluation complète des résultats de la gestion initiale et à défaut d’avoir comblé les attentes, il faut songer à une gestion spécialisée. Une évaluation clinique spécialisée comporte un diagnostic de l’étiologie et de la physiopathologie sous-jacente. En se fondant sur ce nouveau diagnostic, il faut réévaluer l’efficacité probable des options d’une gestion de première ligne. On peut reconsidérer l’utilisation de produits ou d’appareils de contrôle de l’incontinence. On peut aussi procéder à une intervention chirurgicale qui risque d’avoir des effets secondaires et est irréversible. Après le traitement, il faut réévaluer les attentes, les améliorations et la qualité de vie du patient. Figure 1 • Figure 2 • Figure 3 • Figure 4 * Un « groupe réactif » est un groupe de personnes intéressées, c’est-à-dire des professionnels de la santé locaux qui participent normalement à l’évaluation et au traitement de l’incontinence ainsi que des représentants des consommateurs qui utilisent de tels services. Ce sont des personnes qui connaissent bien les questions reliées à l’incontinence et qui s’intéressent à l’obtention de meilleurs soins dans leur région.
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