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Veuillez compléter le questionnaire suivant afin d’aider la Fondation d’aide aux personnes incontinentes (Canada) à recueillir d’importantes statistiques sur l’incontinence urinaire.

Age
  homme     femme
Province/État
 Pays
Avez-vous déjà eu une fuite involontaire d’urine?
    Oui       Non
Si oui, souffrez-vous d’incontinence par impériosité?
    Oui     Non      Incertainne
Incontinence à l’effort?  
Oui       Non     Incertainne
Ou autre (veuillez spécifier)?
Avez-vous consulté un professionnel de la santé?
  Oui     Non
Si non, pour quelle raison?
Combien de temps avez-vous attendu avant de consulter un professionnel?
Qu’est-ce qui vous a empêché d’initier un premier contact professionnel?
Quel(s) professionnel(s) de la santé avez-vous consulté?
Médecin de famille Urologue
Gynécologue Gériatre
Urogynécologue Infirmier/ère-conseil en incontinence
Physiothérapeute Praticien de médicine douce
Autre    

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