Sondage de recherche | Fondation d’aide aux personnes incontinentes (Canada)

Sondage de recherche

Participez à la recherche des questions d’incontinence

Veuillez compléter le questionnaire suivant afin d’aider la Fondation d’aide aux personnes incontinentes (Canada) à recueillir d’importantes statistiques sur l’incontinence urinaire.

En complétant ce sondage, nous allons recueillir des informations importantes pour améliorer nos efforts de lobbying en votre nom. Toutes les informations recueillies demeureront la propriété de la Fondation d’aide aux personnes incontinentes (Canada) et seules les statistiques globales seront utilisées.


Âge:
 
 homme     femelle
Province/État:
Pays:
Avez-vous déjà eu une fuite involontaire d’urine?     Oui       Non
Si oui, souffrez-vous d’incontinence par impériosité?    Oui     Non      Incertainne
Incontinence à l’effort?   Oui       Non     Incertainne
Ou autre (veuillez spécifier)?
Avez-vous consulté un professionnel de la santé?   Oui     Non
Si non, pour quelle raison?
Combien de temps avez-vous attendu avant de consulter un professionnel?
Qu’est-ce qui vous a empêché d’initier un premier contact professionnel?
Quel(s) professionnel(s) de la santé avez-vous consulté?
Médecin de famille Urologue
Gynécologue Gériatre
Urogynécologue Infirmier/ère-conseil en incontinence
Physiothérapeute Praticien de médicine douce
Autre  

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PO Box 417
Peterborough ON K9J 6Z3
Phone: (705) 750-4600
Email: help at canadiancontinence dot ca
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